Definisi diagnosa keperawatan
Suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).
Pernyataan yang menggambarkan respon aktual/potensial klien terhadap masalah kesehatan dimana perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya (Potter & Perri,1997)
Masalah kesehatan aktual dan potensial diminana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan (Gordon, 1976).
Diagnosa medis:
Sifatnya relatif konstan (tetap).
Memiliki sistem klasifikasi yang dikembangkan dengan baik dan diterima oleh profesi dokter.
Diagnosa keperawatan :
Sifatnya akan berubah apabila respon berubah.
Belum ada klasifikasi yang dapat diterima oleh perawat.
Syarat Menegakkan Diagnosa Keperawatan
- Jelas dan mudah dimengerti
- Merupakan respon dari pasien terhadap situasi/keadaan yang dihadapi
- Berorientasi kepada pasien
- Spesifik dan akurat (Actual/Resiko)
- Dapat diatasi oleh intervensi keperawatan
Tujuan Diagnosa Keperawatan:
Tujuan Perumusan:
- Mengidentifikasi masalah atau respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
- Mengidentifikasi faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi).
- Mengidentifikasi kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
- Sarana komunikasi masalah pasien kepada tim kesehatan
- Menunjang tanggung jawab keperawatan sebagai profesi mandiri
- Mengidentifikasi perkembangan dan keberhasilan intervensi keperawatan
Tahapan diagnosa keperawatan:
1) Klasifikasi dan Analisis Data
2) Interpretasi Data
3) Validasi Data
4) Perumusan Diagnosis Keperawatan
Aspek atau komponen diagnosa keperawatan:
1) P (Problem)
Dalam menentukan pernyataan problem atau masalah keperawatan, dapat ditentukan dari data yang terkumpul yang telah divalidasi dan diidentifikasi pola.
2) E (Etiologi)
Untuk menetukan etiologi dalam pernyataan diagnosis keperawatan adalah dengan cara menghubungkan faktor yang berhubungan dengan masalah keperawatan yang dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan.
Faktor yang berhubungan atau dapat digunakan dalam etiologi terdiri dari empat komponen di antaranya :
· P : Patofisiologi (biologi atau psikologi / masalah dari proses penyakit)
· S : Situasional (lingkungan, personal, masalah interaksi)
· M : Medication (masalah pengobatan)
· M : Maturasional (masalah perkembangan)
3) S (Symptom & Sign atau dikenal dengan batasan karakteristik)
Dalam menentukan simtom yang merupakan tanda dan gejala dari masalah keperawatan yang terjadi dapat diperoleh dari pengelompokan data yaitu data subjektif dan data objektif dengan memperhatikan batasan-batasan karakteristik dari pernyataan masalah (diagnosis keperawatan).
Batasan karakteristik diagnosa keperawatan:
Data subjektif (gejala/symptom) :
Perubahan-perubahan yang dirasakan klien dan diekspresikan verbal oleh perawat.
Data objektif (tanda/sign) :
Perubahan-perubahan yang diamati pada status kesehatan klien.
Macam-macam diagnosa keperawatan:
1. Ada beberapa tipe diagnosis keperawatan diantaranya tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera (welfare), dan sindrom.
Diagnosis Keperawatan Aktual:
Diagnosis keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan secara klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasiakan. Diagnosis keperawatan aktual penulisannya adalah adanya pertanyaan masalah (P), adanya pernyataan evaluasi (E), dan adanya pernyataan tanda dan gejala (S).
Diagnosis Keperawatan Resiko atau Resiko Tinggi:
Menurut NANDA adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas sangat rentan untuk mengalami masalah di banding yang lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosis keperawatan ini mengganti istilah diagnosis keperawatan potensial dengan menggunakan “resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosis resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
· Penulisannya adalah PE (Problem + Etiologi).
· Contoh:
Resiko terhadap penularan infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya resiko penularan virus AIDS.
Diagnosis Keperawatan Kemungkinan:
Menurut NANDA adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan, dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda atau gejala utama faktor resiko.
· Contoh:
Kemungkinan gangguan konsep diri.
Diagnosis Keperawatan Sehat Sejahtera (Wellness):
Menurut NANDA diagnosis keperawatan sehat adalah keputusan klinis mengenai individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatannya dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sehat menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh pasangan muda yang kemudian menjadi orang tua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan bayi lahir baru sebagai tambahan dalam unit keluarga untuk membantu keluarganya mempertahankan yang efektif pola hubungan.
· Contoh:
Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang peran sebagai orang tua baru (Linda Jual Carpenito, 1995).
Diagnosis Keperawatan Sindrom:
Menurut NANDA diagnosis keperawatan sindrom adalah diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
· Contoh:
Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).
Sumber: Hidayat, A. Aziz Alimul (2007), Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.
2. NANDA I telah mengidentifikasi empat tipe diagnosis keperawatan, yaitu diagnosis aktual, diagnosis resiko, diagnosis kesejahteraan, dan diagnosis keperawatan promosi kesehatan, yaitu:
Diagnosis Aktual:
Diagnosa keperawatan aktual menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang terdapat dalam individu, keluarga, komunitas. Karakteristik definisi (manifestasi, tanda, dan gejala) yang dikelompokkan dalam pola petunjuk yang berhubungan atau gangguan yang mendukung pengkajian ini (NANDA International, 2007). Pemilihan diagnosa aktual menunjukkan bahwa data yang dat pemeriksaan yang ada sudah cukup untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
Diagnosis Resiko:
Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang mungkin menyebabkan individu, keluarga, atau komunitas menjadi rentan (NANDA International, 2007).
Diagnosis Kesejahteraan:
Diagnosa keperawatan sejahtera menggambarkan respon manusia terhadap tingkat kesejahteraan dalam individu, keluarga, atau komunitas yang memiliki kesiapan untuk peningkatan (NANDA International, 2007). Ini merupaka penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi. Perawat memilih tipe diagnosis ini ketika klien berharap atau telah mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Sebagai contoh, potensial peningkatan adaptasi yang terkait dengan keberhasilan pengobatan kanker adalah diagnosis kesejahteraan, dan perawat beserta keluarga bekerjasama untuk beradaptasi dengan stresor yang berhubungan dengan kelangsungan hidup penderita kanker. Dalam pelaksanaanya, perawat menggabungkan kekuatan klien dan sumber daya yang ada ke dalam rencana perawatan, dengan tujuan untuk meningkatkan tingkat adaptasi.
Diagnosis Keperawatan Promosi Kesehatan:
Diagnosis keperawatan promosi kesehatan adalah penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga, atau komunitas serta keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi potensi kesehatan manusia sebagai ungkapan kesiapan mereka untuk meningkatkan perilaku kesehatan tertentu, seperti nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapat digunakan pada berbagai bidang kesehatan dan tidak membutuhkan tingkat kesejahteraan tertentu (NANDA International, 2007). Potensial peningkatan kenyamanan merupakan contoh diagnosis promosi kesehatan.
Sumber: Potter & Perry. (2009). Fundamental of Nursing 7 th Edition.
Pedoman Pencatatan
Catat diagnosa keperawatan aktual dan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan.
Gunakan format PES untuk yang actual dan PE untuk yang resiko.
Mulai pertanyaan diagnosis keperawatan dengan identifikasi dan analisa data-data yang akurat.
Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang telah standar.
Gunakanlah diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk melakukan aktivitas keperawatan (pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi).
Sumber Kesalahan Diagnosis
Kesalahan dalam proses diagnosis keperawatan terjadi pada saat pengumpulan data, pengelompokan, intrepretasi, dan pernyataan diagnosis.
Pengumpulan :
· Kurang pengetahuan atau keterampilan
· Data yang tidak akurat
· Data yang hilang
· Ketidakteraturan
Intrepretasi :
· Intrepretasi petunjuk yang tidak akurat
· Kegagalan dalam mempertimbangkan petunjuk konflik
· Penggunaan jumlah petunjuk yang tidak cukup
· Penggunaan petunjuk yang tidak nyata atau invalid
· Kegagalan dalam mempertimbangkan pengaruh budaya atau tahap perkembangan
Pengelompokan :
· Pengelompokan data yang tidak sesuai
· Penutupan yang terlalu cepat
· Pengelompokan yang salah
Penamaan :
· Pemilihan label diagnosis yang salah
· Kejadiaan dimana adanya diagnosis lain lebih disukai
· Kondisi masalah kolaborasi
· Kegagalan untuk memvalidasi diagnosis keperawatan dengan klien
· Kegagalan mencari bantuan
